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Décès d’un opérateur par écrasement

  • 28 septembre 2018
Décès d’un opérateur par écrasement copyright : Stéphanie Coste - Carsat Sud Est

Accident mortel lors de la manipulation d’une charge sur un rayonnage métallique avec un gerbeur électrique. Un opérateur de production meurt écrasé lors de la chute d’un conteneur IBC, ce dernier procédait au dépotage et au pesage de petits conditionnements au pied du rayonnage.

Les faits

Dans un atelier de fabrication doté de rayonnages métalliques, l’opérateur de production, salarié depuis moins de 3 mois, procède de manière habituelle au dépotage et au pesage des petits conditionnements au pied d’un rayonnage métallique.

L’entreposage se déroule de la manière suivante, la base droite du palettier sert au rangement des contenants à dépoter. Le au niveau supérieur,  sert de zone de stock tampon (container plein) (cf.schéma).

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Au même moment, un autre salarié, recruté en contrat à durée déterminée depuis un mois, doit remplacer un conteneur vide se trouvant dans l’alvéole basse du palettier droit, à côté de l’opérateur de production qui procède au pesage. Doté d’un transpalette gerbeur à conducteur accompagnant, il engage le mât du gerbeur sous la lisse supérieure de l’alvéole. Lors de la manœuvre de levage, le mât du gerbeur percute la lisse supérieure - sur laquelle sont stockés deux conteneurs de 1 000 litres plein de résine. En reculant le gerbeur, la lisse se décroche et provoque la chute du conteneur de droite qui tombe sur le dos de la victime qui avait tourné le dos au rayonnage.

L’analyse

L’analyse de l’accident mortel a été réalisée dans l’atelier de fabrication et a révélé plusieurs éléments :

  • L’absence de formation à l’utilisation du gerbeur du conducteur.
  • Une désorganisation en raison d’un surplus d’activité : la tâche confiée au conducteur du gerbeur ne faisait pas partie de ses fonctions.
  • Un défaut d’évaluation de la co-activité au sein de l’atelier avec des opérations de dépotage et de gerbage sur une même zone.
  • Absence de vérifications périodiques des rayonnages qui présentaient ponctuellement des défauts de montage.
  • Une formation au poste de travail insuffisante des nouveaux arrivants pour appréhender les risques de l’activité.

Les préconisations

Par voie d’injonction, la Carsat Sud-Est a demandé à l’entreprise, un ensemble de mesures à mettre en place :

1 – Etablir et délivrer des autorisations de conduite aux utilisateurs de transpalettes gerbeurs à conducteur accompagnant. L’autorisation dépendra :

  • De l’aptitude médicale.
  • Du contrôle et du savoir-faire pour la conduite en sécurité  avec le Certificat de Compétence à la Conduite des Transpalettes Automoteurs à Conducteur Accompagnant (3CTACA) et l’attestation de formation d’une journée au moins respectant le programme de la recommandation R366.

Nota (depuis l’injonction): Un nouveau CACES pour les gerbeurs entrera en vigueur le 1er janvier 2020. Il s’appuie sur la nouvelle recommandation R485 Chariots industriels à conducteur accompagnant limités aux gerbeurs de levée >1,20m

  • Les connaissances des lieux de travail et instructions à respecter.

2 – Etablir une procédure d’accompagnement des nouveaux arrivants et désigner des « accueillants ». A l’issu de l’accueil, une évaluation des connaissances sera réalisée.

3 – Vérifier l’ensemble des rayonnages métalliques dans l’entreprise par un organisme accrédité (cf. brochure INRS ED771).

4 – Evaluer les risques liés à l’interférence entre activités, les installations et les matériels afin de gérer au mieux la co-activité en maîtrisant ces risques. Une formalisation dans le Document Unique d’Evaluation des Risques Professionnels devra être réalisée.

Le CHSCT a également retenu de :

  • programmer mensuellement des causeries sécurité,
  • supprimer le stock tampon au-dessus de la zone de dépotage,
  • rédiger une procédure d’utilisation des gerbeurs.
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